martedì 14 aprile 2009

il verdetto del dodo

All’inizio del terzo capitolo di Alice nel paese delle meraviglie di Lewis Caroll, alcuni personaggi (Alice stessa e alcuni animali, fra cui un topo, un’anatra, e un dodo) si ritrovano tutti bagnati. Si riuniscono allora in una specie di consiglio per trovare un modo di asciugarsi e, dopo qualche incertezza sul da farsi, è il dodo a trovare la soluzione. Occorre fare una “corsa elettorale” (caucus race), ovvero tutti devono mettersi a correre lungo un percorso (“non importa la forma esatta”), iniziando in momenti diversi e fermandosi quando lo desiderano.

In questo modo non è facile stabilire quando la corsa ha termine. Ancora più difficile, quindi, risulta capire chi ha vinto la corsa, chi è “arrivato primo”. Infatti una volta che tutti, dopo aver corso per circa un’ora e mezza, sono fermi e asciutti si riuniscono di nuovo intorno al dodo per chiedergli chi, secondo lui, ha vinto la gara. Il dodo ci pensa e ci ripensa, e alla fine emette il suo verdetto: “Tutti hanno vinto, e tutti devono ricevere un premio”.

Il “verdetto del dodo” (dodo bird verdict), termine ideato da Saul Rosenzweig nel 1936, è la teoria secondo la quale tutti i tipi di psicoterapia sono ugualmente efficaci, essendo l’efficacia del trattamento dovuta non agli specifici metodi usati dallo psicoterapeuta, ma a qualcosa di molto generale che tutte le psicoterapie hanno in comune: ad esempio il conforto derivato dall’avere qualcuno con cui parlare dei propri problemi.

Quella di Rosenzweig era solo un’ipotesi non supportata da dati, ma più recentemente molte ricerche che mettevano a confronto vari metodi terapeutici sono giunti alla stessa conclusione: secondo alcuni studi allo specifico trattamento, addirittura, può essere attribuito solo uno 0,2% della variazione nell’efficacia totale. Praticamente se avete un qualche disturbo della personalità e desiderate un aiuto, non fa nessuna differenza che andiate da uno psicanalista freudiano, da uno psicologo della scuola comportamentale-cognitivista, o da uno scientologista: vi farà ugualmente bene.

Se questo fosse esatto (ma per correttezza bisogna dire che questi risultati sono molto discussi) non sarebbe, contrariamente a quanto può sembrare, una buona notizia per la psicoterapia in generale. Se io dicessi che le medicine fanno bene alla salute, sarebbe forse una cosa positiva per la scienza medica, ma avrei anche detto molto poco: quali sono le medicine che fanno bene, per quali malattie, e per quali pazienti? Se poi si scoprisse che non c’è una vera risposta a questa domanda, perché tanto “vincono tutti”, uno potrebbe avere anche il diritto di sentirsi preso un po’ in giro.

Dire che tutte le medicine sono efficaci equivale in realtà a dire che nessuna lo è veramente, e che perdono tutti. Se c’è qualcosa che tutti i trattamenti medici hanno in comune fra loro e che potrebbe spiegare il loro “potere curativo”, tale spiegazione risiede nell’effetto placebo. Tutti i medici, allora, potrebbero benissimo evitare di compiere faticosi anni di studi per laurearsi, e gettare tutta la loro scienza alle ortiche. Quando qualcuno si ammala, prenda pure un intruglio qualsiasi: basta che abbia un nome “medico” rassicurante.

Naturalmente le cose non stanno così, per la medicina: per il mal di testa va bene l’aspirina, mentre non va bene, ad esempio, l’estratto di ali di pipistrello macinate ed essiccate. Ogni principio attivo ha effetti diversi, ed ogni malattia richiede uno specifico trattamento, o al massimo un insieme limitato di trattamenti cui si attribuisce la medesima efficacia. I vari rimedi possono essere confrontati sperimentalmente in modo che vi sia un verdetto chiaro su chi vince e chi perde.

Questo non significa automaticamente che la psicoterapia, al contrario della normale medicina, sia una pseudo-scienza, però significa almeno che ha dei grossi problemi nell’identificare i suoi obiettivi e le procedure per conseguirli. Quella di Carroll era una satira abbastanza trasparente delle competizioni elettorali, dove alla fine della corsa ciascun partecipante sostiene di aver vinto e nessuno ammette di aver perso. I motivi in quest’ultimo caso sono che ciascuno assume, anche a posteriori, dei propri parametri personali per giudicare l’esito della gara. Nella psicoterapia accade probabilmente qualcosa del genere: quando tutti vincono significa che non esiste nemmeno un significato condiviso per il termine “vittoria”. Nella psicoterapia, al contrario che nella medicina, non esiste un consenso generalizzato per quanto riguarda i criteri di successo nella terapia, il giudizio essendo inevitabilmente condizionato da valori soggettivi riguardo alla “salute mentale”.

Ciò vuol dire che probabilmente non ha neanche senso tentare di risolvere la situazione “medicalizzando” la psicoterapia, ovvero assumendo gli stessi rigorosi criteri e parametri di controllo che si usano nelle scienze esatte. La psicoterapia non lo sarà mai in quanto il suo successo o insuccesso si basa su un ventaglio di fattori troppo soggettivi per essere misurati adeguatamente, fra cui la personalità del paziente, quella dello psicoterapeuta, e l’interazione fra le due personalità. Quando mi faccio operare di appendicite il medico che mi opera non deve piacermi come persona: è sufficiente che abbia le competenze professionali necessarie. Al contrario, nella psicoterapia, il rapporto paziente-dottore è determinante.

Però non vuol dire nemmeno che non ci sia nulla di cui preoccuparsi. Non si può avere il meglio dei due mondi, e se lo psicoterapeuta non è uno scienziato nel vero senso della parola, ma non è altro che un “guru”, una sorta di consigliere spirituale che ci guida verso la guarigione dell’anima, allora dovrebbe anche rinunciare agli steccati professionali e ai privilegi che lo separano dalla comune umanità, e dovrebbe rinunciare alla pretesa di essere il depositario di un sapere specialistico acquisito attraverso i suoi studi e che lo rendono un’autorità in materia.

Se ci si pensa bene è abbastanza incredibile che esistano persone che vengono pagate dai 40 ai 140 euro all’ora (secondo il tariffario emanato dall’Ordine) per ascoltare i problemi della gente, e che spesso hanno lo stesso calore umano e le stesse doti di empatia di un’aringa essiccata (ma hanno una laurea e un’abilitazione professionale). Per contro, sono convinto che molte persone hanno il fantastico potere di fare stare meglio il prossimo con la loro sola presenza, e che non solo non hanno un titolo di studio, ma sono così ingenue da non richiedere nemmeno un compenso per questo servizio alla persona. A volte si fanno chiamare “amici”.

Quello dello psicoterapeuta è un mestiere delicato in quanto vi è chi potrebbe abusare della professione e del rapporto di fiducia stabilito col paziente, per fini che di terapeutico non hanno nulla (ma si potrebbe anche sostenere, come Jeffrey Masson, che la professione dello psicologo è intrinsecamente abusiva). Alla luce del verdetto del dodo, però, non vedo come possa essere definito un “abuso della professione” quello di chi volesse esercitare senza alcun titolo e inventandosi il suo metodo personale, magari basato sulla lettura dei fondi di caffé.

Quanto detto per la psicoterapia dovrebbe valere ancora di più per altre categorie e professioni, alcune delle quali – come ad esempio quella di recente introdotta anche in Italia di consulente filosofico – vorrebbero dotarsi di un vero albo professionale. La relazione che accompagna il testo del progetto di legge C. 2255 presentato il 3 marzo 2009 e firmato da Angelo Capodicasa e altri parlamentari del PD, sulle “Norme relative alla professione del consulente filosofico e istituzione del relativo albo professionale” è molto istruttiva in questo senso. Il preambolo è altisonante:

"Onorevoli Colleghi! - Il singolo e i gruppi si rivolgono spesso al filosofo spinti prevalentemente dal desiderio di acquisire maggiore consapevolezza di loro stessi e del loro ruolo nella comunità; dalla volontà di comprendere, fino in fondo, il sistema di valori che sorregge ideologicamente la nostra società, per trovare un orientamento efficace e aderente a ciò che essi stessi sono e vogliono essere; dall'insinuarsi del dubbio metodico che porta a domandarsi se un certo modo di pensare e di essere siano davvero così scontati come sembra dal messaggio che si vuol far passare. In questo senso la filosofia assolve alla sua funzione didattica consistente nel porgere i propri strumenti discorsivi affinché ciascuno possa ragionevolmente riflettere e consapevolmente decidere non solo tra le varie opzioni proposte dalla nostra società, in termini etici, morali, valoriali, relazionali ed esistenziali in genere, ma anche su quali siano davvero i propri bisogni. E questo può avvenire soltanto attraverso la reale conoscenza di sé."

E quel che segue non è meno interessante, soprattutto in quanto si fa attenzione a non sovrapporre la figura del consulente filosofico con quella dello psicoterapeuta (anche perché è meglio non pestare i piedi). La consulenza filosofica non è "terapia", ma "consiste nel fornire un supporto e un orientamento nell'ambito dei processi esistenziali, decisionali, relazionali e affini, ai singoli o ai gruppi che lo richiedono". In base a quali criteri, quindi, si potrebbe valutare l'efficacia dell'intervento? Con tutte queste premesse, la conclusione non può che apparire stridente:

"Il riconoscimento istituzionale della professione del consulente filosofico e l'istituzione del relativo albo garantiscono il controllo dell'esercizio dell'attività professionale, colmando così il vuoto normativo che attualmente consente ad altre figure, professionali e non, di agire all'interno dell'ambito di pertinenza della consulenza filosofica, pur non avendo acquisito nel loro iter formativo le competenze filosofiche necessarie e agendo, di conseguenza, al di fuori dell'etica e della deontologia professionali proprie del consulente filosofico."

Ovvero: non è che uno può permettersi di fare della filosofia, e dispensare pillole di saggezza al prossimo, senza averne l’autorizzazione. Chi vuole arrivare alla “reale conoscenza di sé” deve rivolgersi a un professionista inquadrato in un’associazione riconosciuta dallo Stato, e che segua rigorosamente un certo codice deontologico. Alla faccia del “dubbio metodico”: vogliono dare la patente per pensare, brutti stronzi.

Morale. Se è vero che, in un certo senso, “tutti vincono”, personalmente sarei restio a sottoscrivere la seconda parte del verdetto del dodo: “tutti devono avere un premio”. Chi paga nella favola è Alice, nella realtà siamo noi.

14 commenti:

  1. quali sono le medicine che fanno bene, per quali malattie, e per quali pazienti?




    Appunto ... questa "teoria" è "discussa" ... xkè frutto del senso comune e non dei fatti ... i fatti sono essenzialmente 3 (tanto per essere brevi)

    Non si può applicare la stessa terapia ad uno psicotico, ad un depresso e ad un ansioso ... per ovvi motivi!

    Lo psicotico degenererebbe e il depresso guarirebbe o viceversa, guarirebbe lo psicotico e si suiciderebbe il depresso, ecc.

    Ah poi ... i freudiani e i comportamentisti, non hanno niente a che fare l'uno con l'altro, ed infine ... gli "scientologisti" sono persone che, a rigor di legge, fanno abuso della professione medica. Io credo che certe idiozie, spacciate per "teorie" debbano essere pagate ... perchè causano la fortuna di chi le vende e la tragedia delle famiglie che hanno uno psicotico o un depresso o un autistico in casa. Un dato più di tutti, deve essere preso in grande considerazione, il contributo che la psicologia ha dato per quel percorso che, con Basaglia, ha portato alla chiusura definitiva dei manicomi in Italia.

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  2. Sytry, che velocità...

    Non è che sia molto corrente delle pratiche psicoterapeutiche, però devo confessare che "il verdetto del dodo" conferma un certo mio pregiudizio (di senso comune, sì).

    Dici che non si può applicare la stessa terapia a diverse tipologie di malati, solo che a me pare che il ventaglio di terapie offerte sia talmente variegato e confuso (anche psicologi appartenenti alla stessa scuola non si attengono ad una rigida procedura ma spesso elaborano metodi del tutto personali, quando non improvvisati) che non abbiamo alcuna garanzia che questo gà non accada quotidianamente.

    gli "scientologisti" sono persone che, a rigor di legge, fanno abuso della professione medica.Non che voglia difendere gli scientologisti, ma a parte il fatto che le loro "tariffe" sono molto più alte (stando ai loro critici), non sono sicuro che ci sia una grande differenza con gli altri professionisti. E se davvero aiutassero le persone?

    Un dato più di tutti, deve essere preso in grande considerazione, il contributo che la psicologia ha dato per quel percorso che, con Basaglia, ha portato alla chiusura definitiva dei manicomi in Italia.Certo, ma le mie idee sulla psicoterapia (non sulla psicologia) si rifanno in fondo a Basaglia, con l'unica differenza che lui ce l'aveva maggiormente con gli psichiatri. Io penso invece che uno psico-farmaco crei in fonda una dipendenza minore di quella con uno strizzacervelli.

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  3. "gli "scientologisti" sono persone che, a rigor di legge, fanno abuso della professione medica."

    Non vorrei difendere nessuno ma faccio notare che mai scientology ha affermato di essere una dottrina medica ma esclusivamente spirituale.
    In caso contrario anche i taoisti abuserebbero della professione medica, e cosi i cattolici con la confessione e via dicendo.

    p.s. a me le ali di pipistrello hanno sempre fatto bene per l'emicrania anche se lasciano un cattivo sapore in bocca. ^___^

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  4. Un articolo di rara insulsaggine.

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  5. Si vede che non sono in forma...
    Aiutami a migliorare.

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  6. Cancellalo. Ci sono dei casi in cui il recupero è impossibile.

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  7. No, penso che lo lascerò qui come memento.

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  8. il "preambolo" sembra il disclaimer di un sito alla randazzo o straker.non è che magari sotto sotto a furia di creare nicchie e piccoli feudi si voglia andare a caccia di altri nuovi "malati" ? ti consiglio la lettura di qualche libro di oliver sacks,ci troverai molte risposte e su un piano nettamente superiore.ciao mauro. p.s. molto bello il post,complimenti.

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  9. Caro Thomas,

    sai bene la stima che ti porto, ma mi trovo un poco imbarazzato a dirti che trovo che il tuo post pecchi di eccessiva generalizzazione. Tieni presente che sull’argomento NON sono neutrale, in quanto vai a parare non lontano dal mio campo professionale e per di più nutro da tempo l’intenzione di frequentare la scuola di psicoterapia, da accostare effettivamente agli strumenti farmacologici.

    La letteratura circa il valore clinico della psicoterapia è immensa; evito di prendere di petto la conclusione generale del tuo post sul fatto che *complessivamente* non emerga una superiorità di un approccio rispetto a un altro (la mia opinione personale non è concorde con la tua, ma sarebbe capzioso da parte mia attingere solo ai dati in favore dell’uno o dell’altro).

    Senza nessuno spirito polemico nei tuoi confronti, sono però personalmente molto fermo nel dire che nella letteratura medica vi è una chiara predilezione per alcuni approcci nel trattamento psicoterapico di singoli disordini e che ciò è oggettivamente supportato da risultati attendibili.

    L’esempio probabilmente più consolidato è costituito dalla terapia cognitivo-comportamentale nel trattamento di diversi disturbi facenti sommariamente capo allo spettro ansioso: fobie situazionali, disturbo da stress post-traumatico, disturbo ossessivo-compulsivo.
    Più ampia la gamma di tecniche psicoterapiche impiegate nelle dipendenze da sostanze, anche se a ben vedere spesso i “nodi” su cui tutte vanno ad agire sono i medesimi.
    Per carità, ben difficile imbattersi in un trial o una metanalisi che ponga direttamente a confronto diversi trattamenti, però vi è un’efficacia provata della cognitivo-comprotamentale, vi è una lunga tradizione di risultati scoraggiati con approcci più tradizionali (es. quello analitico classico), vi è un’opinione condivisa della maggior parte degli operatori (psichiatri, neurologi, psicologi).
    Certo concordo con te che quanto detto presenta parecchie pecche metodologiche e che la qualità dei dati è insoddisfacente, ma a mio giudizio il valore dell’argomentazione non è nullo.

    Mi preme dire, fra l’altro, che ho enumerato disturbi relativamente ai quali:
    1) è possibile misurare in maniera abbastanza soddisfacente qualità e *quantità* di guarigione (es. relativamente a una scala; vedi però punto seguente)
    2) è relativamente più chiaro, rispetto ad altri ambiti della psicoterapia, quali siano gli elementi biologici in atto. E’ possibile trovare misure qualitative o quantitative biologiche che fungano (o facciano da surrogati, se vuoi) da indicatori indiretti del disturbo. Sto pensando, giusto per fare un esempio, ai diversi studi basati sui livelli di cortisolo nel disturbo da stress post-traumatico, o all’iper-attivazione orbito-frontale (es studi in fMRI) nel disturbo ossessivo-compulsivo.
    L’approccio cognitivo-comportamentale, per quanto molto più povero come modello generale della mente umana di altri approcci psicoterapici, è stato comunque sottoposto al vaglio di prove piuttosto rigorose.
    Parimenti, altri approcci hanno “una marcia in più” in altri ambiti: ad esempio vi sono situazioni (stavolta non parlo di disturbi specifici come inquadrati dal DSM) in cui la terapia sistemica è “naturalmente favorita” proprio per il fatto, per esempio, di lavorare sull’intero gruppo famigliare del paziente.

    G.M.

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  10. Caro G.M.,
    grazie per la tua risposta argomentata.
    Il mio post pecca di generalizzazione perché in fondo si tratta anche di una provocazione, però devi darmi atto che sono stato attento a non criminalizzare né condannare tutta la psicoterapia tout-court. Sono troppo ignorante per potermelo permettere.
    E poi non credo che le nostre posizioni siano molto distanti: anch'io, dovendo scegliere, preferirei un approccio cognitivo-comportamentale, che a naso mi sembra più corrispondente a certi standard scientifici.
    Ma le persone si rivolgono allo psicoterapeuta per una gamma di motivi molto ampia, che non credo possa essere tutta ricondotta a quegli standard. Per fare un esempio triviale, sarebbe un po' come misurare l'efficacia della confessione religiosa nella salvezza dell'anima. Ben vengano preti e confessori, ma non si spaccino per scienziati.

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  11. Personalmente, sono abbastanza convinto che un buon amico e una sana dose di autocritica possano quanto, a volte più, di uno psicoterapeuta.

    A parte questo e fatta salva la mia nota tendenza animalista quando si tratta di salvaguardare l'incolumità di un qualsiasi essere vivente, cos'hai contro le "l’estratto di ali di pipistrello macinate ed essiccate"...? :P

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  12. il verdetto dodo è stato opportunamente criticato negli anni '60, perchè semplicistico e non adeguatamente attento alle differenze tra le differenti terapie.

    sto studiando da 5 anni per qualcosa in cui credo, per una professione che ritengo sia anche vocazione, passione, e sicuramente c'è chi abuserà della sua nomina, ma se continuiamo a generalizzare e a seguire il verdetto dodo, appiattendo ogni differenza, non lamentiamoci per essere un paese obsoleto e qualunquista

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  13. raffaelefarina2 dicembre 2010 10:08

    empatizzo con Thomas Morton! Se la Psicoterapia (e mi riferisco a quella praticata fin'ora dalla maggioranza dei terapeuti, non a quella praticabile, ideale, quella per cui sicuramente si sta lavorando ma che è ancora lontana dall'essere uno standard diffuso tra gli addetti ai lavori)...se la psicoterapia dunque si dotasse un pò più di strumenti empirici di valutazione (a volte basta poco, non importa lo strumento in sè quanto il serio atteggiamento scientifico)non staremmo qui a parlarne...almeno con questi toni!

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  14. Non è vero che un amico abbia la stessa efficacia di un buon terapeuta. Gli manca la neutralità per lo meno e se è veramente un terapeuta non è solo uno studioso uscito dalla università e non ha la stessa umanità - bellissimo :-) - di una aringa. Per quanto riguarda il serio atteggiamento scientifico, bisogna avere i fondi ed il tempo per applicarlo - misurazioni, test, studi randomizzati ecc. - che vengono applicati solitamente da quelli che hanno una ben precisa idea della psicoterapia. Ma non bisogna essere Einstein per capire che un problema non puo' essere risolto con la stessa mentalità che lo ha creato. Mentre quello che caratterizza un buon terapeuta è la dedizione al risultato di provocare una guarigione od un miglioramento nella persona che si rivolge ad esso. È scientifico? Perché non lo chiediamo ai pazienti? E se non fosse scientifico? Perché non possiamo concepire una epistemologia diversa?

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